杨玉凤 (西安交通大学医学院第二附属医院儿童行为及发育儿科学研究室）
摘 要：本文从儿童虐待和忽视的定义、分类及其危害进行了阐述，指出虐待和忽视儿童权利已成为造成儿童意外伤亡的第一杀手，并对其干预对策进行了简单的介绍，以引起儿童保健工作者的关注。
儿童虐待(child abuse，CA)指对儿童有义务抚养、监管及有操纵权的人，做出足以对儿童的健康、生存、生长发育及尊严造成实际的、或潜在的伤害行为，包括各种形式的躯体虐待、情感虐待、性虐待、忽视及对其进行经济性剥削(WHO，1999)。儿童虐待问题普遍存在于人类社会，虐待和忽视儿童权利已成为造成儿童意外伤亡的第一杀手。这不仅是一个社会问题，亦是一个医学问题，已引起国内社会学、精神卫生、儿童保健界的重视。2004年联合国儿童基金会(UNICEF)宣布：艾滋病、战争、虐待、生存条件欠佳以及失学已成为2004年世界儿童所面临的五大威胁。UNICEF执行总干事安?维尼曼说：“全世界有千百万儿童因人口走私、地区战乱以及疾病和贫困而得不到最基本的安全和健康保障。他们是全世界青少年中最弱势的一个群体，所处的恶劣环境把他们推向社会的边缘和阴影中。他们是弱势群体中的‘弱势’”。
由WHO和人民卫生出版社在2002年出版的《世界暴力与卫生报告》一书中指出：“在2000年，约有57
000名儿童被杀害，其中0～4岁幼儿的危险性最高。更多的儿童遭受非致死性的暴力和忽视”。美国的研究显示，每年约有200万儿童遭受虐待，其中16.9万儿童遭受严重的外伤或剥削。另有研究报告，在各种虐待形式中，51％为性虐待、34％为躯体虐待、15％为儿童忽视。但大多数情况下为两种或两种以上形式共存，任何形式的虐待都会包含一定的情感虐待。加拿大的资料显示，男性和女性儿童遭受躯体虐待的发生率分别为15％和25％，遭受性虐待的发生率分别为5％和25％。我国有关研究人员对某省农村地区的2
363名1～14岁儿童受责打管教行为进行研究，结果提示最近1个月内有930名(39.4％)儿童受到责打。事实说明，儿童虐待已成为一个全球性的问题，而且以不同形式出现。全球被杀儿童的统计数字显示，婴儿和幼儿的危险性最高，0～4岁组是5～14岁组的两倍多。5岁以下儿童被杀率最高的地区是非洲，男童为17.9／105，女童为12.7／105，最低的地区是发达国家，如欧洲、地中海东部、西太平洋地区。
1.儿童虐待的分类
儿童虐待的分类可分为四个方面：躯体虐待、情感虐待、性虐待、忽视。
1.1 躯体虐待 躯体虐待是最容易观察到的一种。身体的损伤是躯体虐待的最好的见证，轻则皮肤瘙痕或局部软组织肿胀，重则有内脏出血(颅内、胸腔、腹腔)，多处骨折，并伴有严重的后遗症等。
体罚也是儿童虐待的一种形式，虽无外伤，但对儿童也是躯体虐待的一种十分危险的行为。不仅包含有躯体虐待和忽视，更有情感虐待，有调查结果显示，全世界每年因体罚致死的儿童达数千人，体罚还使许多儿童受伤和致残。体罚是导致发生极端行为的重要因素之一，而且对受害儿童的生活造成短期或长期的不良影响和后果。调查发现，少年时有过父母体罚经历与他们日后有酗酒、自杀意念、沮丧的几率成正比(1992，美国)。1994年根据两次全美家庭暴力调查的数据指出，少年时受体罚与成人后对妻子、子女施虐的几率成正比。儿童受体罚时，所受的不仅是皮肉之苦，更重要的是自尊心受打击，导致其成年后做出反社会暴力倾向等行为，被虐者成为施虐者。
1.2 情感虐待 情感虐待是指对儿童长期、持续、反复和不适当的情感反应，使儿童的经验与表达产生消极影响，任何对儿童隐蔽或明显的忽视或不重视所产生的后果导致其行为异常者均为情感虐待，如限制儿童的行动、自由，诋毁、嘲讽、威胁和恐吓、歧视、排斥以及其他类型的非躯体的敌视等。儿童的情感比较敏感，而且对应激的接受力或承受力较小，因此，遭受情感虐待的儿童易造成较严重的损害。情感虐待是虐待和忽视儿童的一个重要部分，不仅可以来自父母、家庭其他成员，而且可以是亲戚、邻居、保育员、阿姨、老师、医务人员等。由儿童自己的父母所致的情感虐待可能更为严重，它可以通过言语、威胁等方式表现。情感虐待是一个较为隐蔽的问题，但对被虐待儿童来讲危害十分严重。
教育上的“冷暴力”更隐蔽、更常见.“冷暴力”是一种精神虐待。“冷暴力”常见形式：①父母不愿意搭理子女，漠视子女的存在。有的家庭父母根本不关心子女；②父母对子女期望值太高，希望他们尽量完美，达不到要求就过度批评，甚至是全盘否定；③对子女进行威胁或恐吓，“考不到满分就不准出去玩”、“再这样就滚出家门”等威胁性语言。这种教育上的“冷暴力”不仅容易影响性格成长，而且会导致儿童有退缩性人格或性格暴躁，富有攻击性。
1.3 性虐待 儿童性虐待是对未成熟儿童或青春期少年进行的性行为，是一种违犯社会及家庭法规的强暴行为。儿童与成人发生性关系常是由于受到恐吓和威胁，是在儿童无任何选择、被迫的情况下的一种行为，是成人为满足性要求而进行的性剥夺和性利用。遭受性虐待的女童成人后多有行为及心理障碍，甚至影响儿童的一生。
1.4 忽视 忽视是指父母或监护人在具备完全能力的情况下，未能提供应有的帮助。忽视是儿童虐待的一个重要部分。目前国际上普遍认为忽视应包括6个方面，即身体忽视、情感忽视、医疗忽视、教育忽视、安全忽视和社会忽视。①身体忽视：指忽略了对儿童身体的照护(如衣着、食物、住所、环境卫生等)，它也可以发生在儿童出生前(例如孕妇酗酒、吸烟、吸毒等)。②情感忽视：指没有给予儿童应有的爱，忽略对儿童心理、精神、感情的关心和交流，缺少对儿童情感需求的满足。③医疗忽视：指忽略或拖延儿童对医疗和卫生保健需求的满足。④教育忽视：指没有尽可能为儿童提供各种接受教育的机会，从而忽略了儿童智力开发和知识、技能的学习。⑤安全忽视：指由于疏忽孩子生长和生活环境存在的安全隐患，从而使儿童有可能发生健康和生命危险。⑥社会忽视：社会生活环境中的一些不良现象，可能对儿童健康造成损害。在我国14个省25个城市，1
163个3～6岁儿童中进行调查，结果显示，对儿童的平均忽视率为28％。家长经常不与子女交流、游戏而造成的情感忽视是发生率最高的一种忽视形式。
非器质性损伤是忽视的一种特殊形式，其对儿童也会造成严重的影响。婴儿出生后需要适当营养和情感刺激，被忽视后可导致其生长发育受到影响。研究提示非器质性损伤不仅可影响生长发育，而且也可影响心理发育。目前认为非器质性的生长发育障碍是由许多因素参与的一个复杂问题，其中包括环境、压力、家庭、喂养、医疗、接触或父母能力缺陷等。对有情感或营养剥夺病史者应注意检查有无非器质性损伤对生长发育的影响。
2 儿童虐待、忽视发生的高危因素
2.1 社会因素 不同人种、国籍，不同文化背景，不同经济状况以及社会的稳定程度对儿童会产生不同的教育观及医疗待遇。
2.2 家庭因素 社会经济地位低下、经常失业、居住环境不固定者，以及有儿童虐待史的家庭发生率较高。有学者提出“虐待循环”理论。在单亲、暴力家庭及家庭中有酗酒、吸毒、人格障碍者，儿童虐待的发生率较高。另外，受传统习惯影响，女童受到性虐待的几率高于男童，但在无父母、母亲残疾或家庭不和者，男童与女童受虐的危险程度近乎相同。
2.3 儿童方面 儿童智能落后或患有先天性疾患是受歧视、被抛弃、甚至被虐待致死的一个原因。子女与父母期望值相距甚远而致虐待者较多。麻烦型气质儿童由于固执、我行我素、经常打架、惹祸、多次说服仍不能服从者容易招致虐待。这些行为也与家庭管教和父母教育方式不妥有关。
3 儿童虐待、忽视的危害
3.1 躯体伤害 主要表现为儿童躯体受伤，轻者多处青肿、擦伤等，重者骨折、硬膜下血肿等，儿童被忽视常见烧伤、摔伤、溺水，严重者可造成终生残废或死亡，并因此影响学业。此外，严重的儿童虐待可破坏儿童正常的生理功能，免疫力下降，可继发多种疾病。
3.2 精神心理伤害 儿童虐待不仅造成躯体伤害，而且可影响到儿童的心理健康，包括儿童的精神、情感、任知、行为、社会能力等。研究表明，受虐待儿童有48.5％以离家出走来逃避躯体或性虐待，影响家庭和睦。有遭受躯体虐待史的成人易患焦虑障碍、酒精依赖、性失调、反社会性人格、自尊心低、有再次被欺骗趋势、自残行为、酗酒及其他精神障碍，且对女性的影响大于男性。有研究显示，曾遭受儿童虐待者人格障碍发生率是无儿童虐待史者的4倍。对278名女大学生的研究发现当她们回忆起童年时的性虐待经历时，比没有经历过性虐待的人表现出更多的沮丧、焦虑和失眠等症状，被性虐待者因沮丧而就医。此研究也表明30％的被虐待者有伤害自己的倾向，失控者为16％。在被虐待的人中，16％的人至少尝试过一次自杀。亦有研究表明儿童虐待可致创伤后应激障碍，尤其在家中反复遭受性虐待者为甚。有儿童言语虐待史者，成人后患边缘性人格、偏执型人格、自恋、强迫观念及冲动的危险较对照组高。还有表现为长期的躯体多部位疼痛或胃肠道功能紊乱等症状。
4 儿童虐待、忽视的诊断
4.1 躯体虐待的诊断 常可根据病史、特有躯体表现和体征及影像学、检验学结果进行诊断。常见的损伤种类有：烫伤；挫伤及其他软组织损伤；脑和眼部损伤、新生儿摇荡；腹部损伤；中毒；骨折和其他损伤；溺婴。
4.2 情感虐待的诊断 对儿童长期、持续、反复和不适当的十情感反应，使儿童的经验与表达产生消极影响，任何对儿童隐蔽或明显的忽视或不重视所产生的后果导致儿童自身及社会适应力遭受打击，儿童的情感或行为造成实际的或潜在的严重负面损伤均为情感虐待。这些患儿外表看来调：节力较好，但实际上往往变得十分胆小，并对事物缺乏自信心。十分冷漠，不能与其他人建：立良好的关系，害怕依赖他人。
4.3 性虐待的诊断 即使有性虐待行为的父母亦常否认虐待是伤害儿童的真正原因，故对怀疑被虐待的儿童，要分析有关线索，并警惕身体虐待发生的有关因素。调查遭受性虐待儿童的最新观点和方法，是在事件发生后，应尽快进行访谈，并应从儿童考虑，减少访谈地点的变更次数。开放式提问会使儿童提供最可靠、最正确的信息。并根据躯体检查和化验检查进行诊断与确诊。
4.4 忽视的诊断 被忽视儿童的症状体征：①衣着仪容不整、精神萎糜、外貌憔悴、疲惫困倦、发育迟缓、体重过轻、营养不良。②学习退步、成绩不佳、害怕回家、有偷窃行为，与小朋友及家人关系不和，或负有与其年龄不相称的责任。
5 儿童虐待、忽视的干预对策
由于儿童的虐待忽视常是几种同时出现的，因此干预时常常采用综合：干预策略，使对儿童的危害降低到最低程度。虐待忽视对儿童的危害是K期的，甚至会影响人的一生，因此。对这类儿童的干预也是长期的。常用方法有：
5.1 情感上的关爱 无论是遭受哪种虐待还是忽视，均应在生活上倍加照顾，情感上给予更多的关爱，是受害者尽量摆脱原来所处的环境和阴影。
5.2 心理行为干预 对于出现心理行为障碍者，应及时就诊于心理医生，根据具体情况进行心理辅导和行为：干预。
5.3 药物治疗 对于合并有严重心理行为障碍者，可根据年龄、病情使用精神类药物，如抗抑郁、抗焦虑等精神类药物，有物质滥用者需给予戒断治疗等。
5.4 特殊治疗 应根据不同情况进行特殊的治疗和干预。
5.4.1 躯体虐待的处理 有外科指征者按外科处理。对施虐者同时应进行教育，触犯法律者应依法处理。
5.4.2 情感虐待的处理方法 包括单个家庭疗法和单个儿童疗法。①儿童组疗法通过游戏疗法与受害儿童直接地接触、交流，并给予直接地指导，使儿童从中得到锻炼和学习，社会能力的提高有助于儿童的全面发展，增进自尊心、自信心等。②父母组疗法通过父母亲之间的交流及帮助减轻父母的压力，积极面对家庭及子女的情况。帮助其理解子女的成长行为，以日渐宽容子女的好奇心和探索行为。
5.4.3 性虐待的处理 对被虐待儿童的治疗是一个复杂的问题，不仅涉及到患者，而且也包括其他家庭成员。父母的虐待行为可能与其童年时期长期的被虐待经历有关，此时医生应仔细了解其病史及有关线索。虐待者也应得到治疗和处理，以停止他们的虐待儿童的可能性。但是，这需要很长时间的治疗。
5.4.4 忽视的处理 ①建立良好的亲子依恋关系和生活环境，加强对儿童的正确管理。②提供足够的食物和充足的睡眠时间和休息。③加强对儿童的关照及语言和心灵上的交流。④儿科医护人员应定期随访。检查儿童的营养状况，及时纠正他们心理、营养方面存在的问题。
6 儿童虐待、忽视的预防
联合国1989年11月2日通过了《儿童权利公约》，这是一部各国保护儿童的标准的国际法律文书。《公约》阐述了应赋子儿童所有的基本人权，我国1
995年首次签署了《公约》。联合国《公约》要求，在父母或他人照料儿童时，各国要保护儿童免受任何形式的躯体或精神伤害。儿童虐待的预防应采取综合的预防措施。《公约》中明确指出：儿童有生存的权利(基本的生活权利)；受保护的权利(免受歧视、虐待及忽视对贫困，儿童给予更多的保护)；参与的权利(参与家庭、文化和社会活动的权利)。同时，也赋予儿童四大原则：儿童最大利益、无歧视、尊重儿童和尊重儿童观点的原则。
6.1 加强对成人关于预防虐待的公共教育
预防情感和躯体虐待，尤其是家庭的主要成员(如父母)平素应注意自己的言行，禁止在家庭中使用暴力，严禁侮辱儿童人格。要提高父母对儿童教育的关注和提高家庭抚养子女的技能，提高父母和儿童的自尊意识。
6.2 加强对高危人群的保护 要教育儿童警惕、识别、躲避可能发生的性侵犯，教会儿童依据法律保护自己的行为；建立儿童保护中心、预防儿童虐待监测网、举报电话，及时发现，迅速干预使受害者尽快脱离危险环境。预防的重点对象应放在高危人群，要高度警惕及时关照，必要时予以干预。
6.3 对已经发生过虐待儿童的预防
对遭受虐待的儿童应给子针对性治疗，对躯体创伤及时予以诊治，特别要重视精神心理伤害的治疗，以便使远期不良影响减小到最低限度。对于已形成人格障碍的患者应予以关怀，改变认知，争取重塑人格结构。良好的健康情感的基础通常建立于婴儿期的依恋关系，以及建立持久而又温暖、亲密的家庭关系，使儿童有一种充满爱的感觉，产生安全感.真正感到是在自己家中，并能获得其他需求的满足。如有充足的营养供给；有交流和玩耍的机会；能避免遭受危险；享有以教学和榜样作用为主的基础教育等。作为父母亲使儿童缺乏任何一方均可能导致情感剥夺或忽视。关注儿童健康，防止虐待与忽视。这是儿童保健工作者的责任和义务。
作者简介：杨玉凤（1946-），女，河南人，研究员，主要从事儿童心理卫生和儿童营养的研究。
